原标题：一文读懂医保DRG付费中的那些“机关”
医保人要向医疗专家学习DRG，树立医保DRG付费机制，特别要掌握好医保DRG付费机制中的“机关”。
医疗DRG和医保DRG是两个彼此相关且功用不同的业务，前者是医保DRG的根底。医保人要向医疗专家学习DRG，树立医保DRG付费机制，特别要掌握好医保DRG付费机制中的“机关”。
医保DRG的首要特征
20世纪60年代发作的医疗DRG是个办法问题，在数据搜集和疾病分组后即进入医疗医院办理领域，支撑和推进的循证医疗和医疗的职业化。医疗DRG重在疾病诊断相关分组（以下简称“病组”），是将具有临床进程同质、杂乱程度类似、资源耗费附近的病例归为一组，即病例组合，用于改进医院办理规范化和信息体系、树立医疗质量点评、促进医师组作业绩效办理等作业。
20世纪80年代发作的医保DRG是个机制问题，在数据搜集和疾病分组后即进入定价与付出领域。从此，医疗付费方获得商洽优势和树立鼓励机制的转机。医保DRG用于定价、预算、付出，乃至影响根本医疗保证的筹资，即DRG-PPS。因而，以英国、加拿大等继续施行国民公费住院医疗的国家，愈加重视医疗操作中的资源耗费，据此猜测医疗费用和拟定财政预算，被业界称为非正宗的DRG。以德国、法国、澳大利亚、韩国及其北欧施行社会医疗保险准则的国家，愈加重视临床类似性，以加强医疗保险基金和医院医师的对话与商洽的说服力，以促进医疗服务社会契约的推行。
医保DRG具有九个特征，即4个重视、3个手法和2个机制。
4个重视如下：
（1）重视疾病诊断分组的科学性，尊重专家组定见支撑适度调整，树立与医师的对话渠道，包含面临面的对话和运用智能审阅体系的医师窗口对话；
（2）重视影响本钱的资源耗费指数和时刻耗费指数，以影响合理定价；
（3）重视疾病编码的运用，因其直接影响付出的公平性；
（4）重视医疗服务质量和费用的联系，保证参保人的利益。
3个手法如下：
（5）运用相对权重承认病组本钱并做为承认医保付出的根底；
（6）拟定根底费率，即年度医保预算开销除以总权重（病例数*权重）构成根底费率，每个病组价格根本相同，即同地同病同价；
（7）动态调控，为完结医保DRG变革方针和坚持社会医疗保险的公平性，医保需求树立调控机制。例如，在台湾健保经历中有儿科病组的1+x；有将费用分为医药护技管5类后别离核算DRG的权重。在国内，为鼓舞三级医院继续收治危重患者，有的施行特病单议，条件不成熟前不入组；有的增加点值。
2个机制如下：
（8）结余留用，引导医疗机构树立提质增效的内生机制，并在区域内合理有序的竞赛。
（9）合理超值分管，是DRG的晋级版，并非打包定价，也非超标分管，如某些区域对超标分管50%。合理超标分管的意图在于支撑医师组接治疑问危重患者和进行临床立异，但需求承认其合理性。医师组有必要供给超值服务的本钱效果剖析陈述，经过同行评定和大数据点评，才干够获得财政支撑和医保补偿。因而，在现代医院办理中应当具有运用卫生经济学、办理学和医保方针制造病组本钱效果剖析陈述的人才。
我国医保DRG变革开展
2018年医疗保险数据显现，国家医保局确认的30个DRG试点城市的参保状况和基金出入状况如下，4个直辖市、8个省会城市掩盖的参保人口达1.92亿，医疗保险基金年收入5282亿元、年开销4102亿元。在国家试点城市根底上，相关省份也在预备省级DRG试点。还有先行先试的玉溪、三明（国家卫计委试点）、深圳（国家卫计委试点）、唐山、邯郸、镇江、柳州、红河州、攀枝花、衢州、台州、温州、防城港、四平、榆林、德清等十几个城市和云南、四川等省份，基金份额到达全国的30%左右。
2019年，全国已有2个省份出台了详细的省级施行方案。2019年5月24日，广西自治区医保局和卫健委联合印发《全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方法变革作业方案》（桂政办发[2019]138号），依照“一年打根底，两年推要点，三年全掩盖”思路，确认了“2019年，各统筹区域发动DRG付费方法变革作业，完结三级定点医疗机构DRG分组和分值确认；2020年，各统筹区域三级定点医疗机构完结DRG付费；2021年，逐渐掩盖二级定点医疗机构和契合条件的一级定点医疗机构”作业方针。2019年7月10日，浙江省五部分联合发布《关于推进全省县域医共体根本医疗保险付出方法变革的定见》（浙医保联发[2019]12号），浙江省在总额预算办理下全省全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费，其施行途径包含省级拟定DRGs规范、地市核算DRGs点数和统筹区确认DRGs点值。
综上所述，全国各市有四种状况：
- 一是尚在预备期，没有详细行动方案；
- 二是进入试验期，在几家医院和部分病组进行试验；
- 三是部分推行期，悉数三级公立医院进入试点；
- 四是全面试行期，各类各级医疗机构悉数进入变革。
事实上，只要进入第四种状况才干看到各级各类医疗机构之间的竞赛和医保DRG在分级医治中的引导效果。
医保DRG的引导机制
在美国和德国推行医保DRG的初期，均呈现一批关闭的医院。在我国全面施行DRG 付费的金华市、柳州市和佛山市均未呈现医院关闭现象，这是为什么呢？
咱们在做上述三市的医保付出变革点评进程中发现，医保基金办理机构（医保中心）作为医疗服务协议的甲方，充分发挥了参保人法定代理人的人物，充分考虑本地医疗机构的实践状况，特别是首要医院的详细状况，尝试性的树立了调整机制。在老工业基地的柳州市，长时间坚持精密化办理和医保医疗对话机制，不断改进医保智能审阅与监控的事前提示功用，并听取医师定见改进临床知识库，得到医师们的欢迎与支撑，全市各类各级医疗机构悉数参加到医保DRG付出变革，当年呈现医保基金有结余、医院有结余、患者担负可控的共赢局势。总归，前期当地医保的经历值得总结和推行。
※1.掌握微观、中观和微观的利益导向
以金华市和佛山市为例，在微观上，依据区域经济开展水平，操控卫生总费用的合理增加；在中观上，坚持以收定支和总额预算办理准则，放水养鱼的引进各类医疗机构，树立随机均值的医保DRG付费和结余留用鼓励机制，一起经过点数和分值法树立了医保基金出入平衡的长效机制；在微观上，引导医疗机构树立提质增效操控本钱的内生机制。随同医保DRG的精密办理，医疗服务的有用办理，各级各类医院合理接诊与医治。我国有望构成医疗保险基金的指数化点值，引导社会点评医疗保险基金的运用价值百科。
※2.创建DRG-PPS的点数分配机制
从佛山事例看到，一旦发布DRG的根底费率和调整系数，医保付出即从后付制进入预付制，付出规范揭露化，支撑医疗机构拟定开展战略和进行预算办理。有学术研讨将其界说为医保付出的2.0版，便于医疗利益相关人参加和完结三医联动。
2010年我国公布了《社会保险法》，施行法定全民社会医疗保险，加上医疗救助构成根本医疗保证。这个准则组织要统筹德国社会医疗保险和英国国民医疗保证的首要特征，因而医保DRG即要考虑临床类似性，经过与医对话达到共同；也有重视资源耗费，坚持以收定支下的总额预算办理。我国医保人成功的统筹了这两个特征，在推进医保DRG的一起创建了总额预算下的点数加查核的分配机制，终究完结以收定支的总额操控，随同经济开展水平跟着薪酬增加而合理增加，树立了医保基金出入平衡与有用运用的长效机制。以佛山为例，医疗机构年度应付出总额=本年度查核后年度总点数*年度每点数费用（点值）*查核清算系数-该院参保人住院个人自傲总额。
※3.促进公立医院变革的调整系数
在施行医保DRG付费变革进程中，获得区域中心医院和专家组的支撑是必要条件。根底费率是鼓励医院并传导医师的机制问题。在某地试行DRG付出几个月后，一些三级医院急着要买达芬奇，另一些三级医院急着下放CMI值偏低的病组，还有许多医院开端操控本钱，鼓励效果显着。但其导向是否正确，需求与城市和区域的卫生医疗开展规划进行匹配后进行点评。为此，医疗资源比较会集的大城市的医保付出变革举步困难。在一些经济条件和社会办理相对好的地级市先行展开起来，这些城市医保DRG变革的一个壮举即针对当时医疗机构本钱和变革开展方针拟定调整机制，包含期限系数法、期限点数法（一般为期三年）和归纳办法。
以金华市为例，调整机制为期限系数法，即原医院本钱/CMI。这等于给医疗本钱相对高的大型医院一个习惯期，鼓励医院操控本钱、进步质量、找准定位，对接全市的病组均值，完结结余留用。金华市中心医院当年完结CMI值增加高于次均费用增加的方针。
以佛山为例，调整机制为归纳办法。住院正常病例点数=对应病组基准点数*医疗机构系数，依据医疗机构卫生等级、等级和社保类别等要素设置医疗机构系数。在变革初期，20个根底病组一切医院的系数共同，同一年度内医疗机构系数不予调整。
为规范医疗机构行为，佛山树立查核清算系数，详细核算公式为：
查核系数=(人次人头比增加率方针+人次均医疗总费用增加率方针+疾病诊治编码准确率方针)÷3，查核系数低于0.95按0.95核算、高于1.05按1.05核算。
直接给三级医疗机构加分等于向医疗本钱高的医院做出退让，可是这个退让是有条件的、有期限的。还有城市直接调整权重，这种做法要非常稳重。
推进医保DRG变革的考虑
※ 1.医保DRG付出全掩盖
在我国构建医疗保证体系进程中，医保DRG变革有必要与高效优质医护体系再造相结合，发挥引导和鼓励的效果。因而，医保DRG的付出规模应当与医保基金统筹规模保持共同，活跃推进、稳步扩面，从公立医院的试验阶段进入全面推行阶段，才干树立医保战略购买（树立点评与定价机制）与合理补偿机制。医疗非买卖、药品非普通商品，有必要在政府引导和社会办理下走第三条道理，战胜政府失灵和商场失灵，运用商场定价功用和医保DRG-PPS的点数分配机制合理补偿医疗机构和医师，树立鼓励相容的协作机制。
医保DRG付出应当掩盖参保人在市内悉数定点医疗机构发作的住院实践医疗总费用，但触及第三方职责的、6类重症精神疾病等特别状况的在外，医保基金零付出的病例不归入付出规模。在此根底上不同级的医疗机构会依据CMI值主动调整接诊规模，医保还能够运用调整系数加快完结分级医治，继而探究分类医护，完结住院、恢复分类付费，缓解“压床”问题。
※2.医保开销预算办理且合理增加
医疗保证水平应当与经济开展水平相习惯，医疗保险基金收入占GDP的必定份额，由此决议医疗保险开销应当依据收入水平进行开销预算，即以收定支。依据医疗开销需求调整医疗保险基金费率和收入，即以支定收，是长周期的工作。同类同期世界比较的成果显现，我国医疗保险费率根本合格，10年内均难以升降。
在医保DRG变革初期，遵从“总额预算、按月预付、点数核算、年终清算”是客观的。总额预算要归纳考虑往期和上年的开销数据，加上经济增加指数，包含必定周期内人均GDP增加、缴费薪酬增加和卫生总费用占比等。在有些经济开展速度快的城市，医保基金开销增加率或许等于上年度GDP增加率*1.16，在国家和省的增加率方针内起浮。按月预付、点数核算和年终清算，便于调整和查核。
当区域和城市具有对公立医疗机构施行本钱办理，完毕出入两条线的财政操控后，能够修订医保目录、一致收、付费规范，探究医疗机构收费和医保付费的共同性，做到简单明了、揭露通明，到时完结公立医院公益性则瓜熟蒂落。
※3.一致规范和操作规矩
DRG比如工业化的ISO，是推进医疗职业化和医保社会化的机制，需求一致规范和操作规矩，才干揭露通明、合理竞赛、第三方点评、逐渐改进，逐个完结医改方针。
在卫健部分和医保部分之间树立协作和信息同享渠道（见图1）。卫健部分担任完善数据搜集和疾病分组，然后卫健部分用以促进医疗点评和医院办理，医保部分用以协议定价与医保付费。
树立国家医保局恰逢当时，要总结当地前期实践经历，进行顶层规划和拟定根本规范，逐渐细化和构成全国DRG规范与规范。
强化省级医保办理渠道，保证完结根本医疗服务的可及性和同质性，再考虑完结医保基金省级统筹。在省级完结医保信息（防止信息碎片）、智能监控（防止知识库规范纷歧）、疾病分组（推进同病组的医疗同质化）、信誉办理（防止医保旅游者投机）和购买第三方服务（防止蚂蚁作战和乱收费）的五个一致，再为地市医保留出接口和细化空间。
※4.完善根底费率和调整机制
根底费率和调整机制是医保DRG点数分配与付费的中心东西。坚持根本医疗可及性、安全性和公益性的大方针，促进分级医治、分类医护，在权重中分化医药护技管、探究医疗机构本钱办理、根底费率与调整机制结合、引进智能监督、点评与查核，树立归纳绩效清算准则等实践均为有利的探究，往后要加强当地之间的沟通与学术研讨、方针研讨，促进社会共同、推进医保DRG在全国规模内的规范化与规范化开展。
为表现对中医的扶持，柳州市对效果有保证的中医疗法疾病组参照现有DRG病组均值的80%付费，大大鼓励了中医临床服务与临床立异的活跃性，获得患者体会好、本钱相对低和质量有保证的成效，在价值百科医疗和价值百科付费方面迈出了一大步。在佛山，将病组IJ29组（骨折或脱位闭合复位不伴内固定）的病组均费和点数调高50%，支撑中医开展。
※5.树立监督、查核、奖惩机制
随同医保DRG变革的不断深入，医保智能审阅与监控亟待晋级。在医院端介入本钱核算、绩效分配（DRG绩效不得超越绩效薪酬的30%）、点评规范、学科建造等，完结可视化办理和培养医患自律机制；在医保端介入年度医保基金开销预算、信誉点评规范、增加率等费用操控、医疗服务协议办理支撑、决议方案支撑等，然后树立医疗医保大数据运用，现场智能监控、服务协议办理、违规违法行政监督的三维智能监督机制。
以佛山医保为例，为支撑要点医疗机构的建造，扶持医院开展，对部分医院施行点数奖赏办法，对归入广东省“登峰方案”要点建造单位的3家医疗机构、“登峰方案”培养建造单位的8家医疗机构，在住院医疗费用增加率（9.5%）契合操控方针的条件下，给予1%的点数奖赏。对查实“高套点数”“分化住院”“挂名住院”“挂床住院”“体检住院”，不契合入出院指征、无特别原因推诿患者，住院分化到门诊等病例，不予结算病例点数，并扣罚相应病例点数的2倍。（未完待续）
参考文献：
廖藏宜,闫俊.我国医保付出方法的变革进程及开展趋势[J].我国人力资源社会保证,2019(06):13-15.
赵斌.我国原生的DRGs体系——病种（组）分值结算[M].北京：社会科学文献出版社，2019
原标题：医保DRG变革的运行机制研讨
本文首发：我国医疗保险
本文作者：杨燕绥（清华大学医院办理研讨院）/ 廖藏宜（我国政法大学政治与公共办理学院）
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