原标题：“医师，要持续运用阿司匹林吗？” ——来自《新英格兰医学杂志》上的一个病历评论
最近一期的《新英格兰医学杂志》上刊登了一个有关阿司匹林运用问题的临床病例评论，十分有用和接地气。评论两边各不相谋、互不相让，咱们先来看看这个病例，然后再来感受一下评论的气氛。
病例材料：
72岁白人男性，BMI>30kg/m2，有高血压和高脂血症病史，每天服用小剂量阿司匹林（81mg）用于防备冠心病和中风，服药史5年。最近有人告知他长期运用阿司匹林或许对身体有害，因而，他前往全科诊所咨询。患者平时一直在服用的药物有：氢氯噻嗪片12.5mg、辛伐他汀片40mg，均为每天一次。
该患者近期有外痔出血一次，运用缓泻剂后出血自止。
其他病史信息：不吸烟；周末喝1-2杯啤酒；每周和妻子进行三次漫步，每次30分钟；无冠心病宗族史，父亲有脑卒中病史。
体格查看：血压130/72mmHg，未发现显着阳性体征。
医治挑选：
请依据已有的文献材料、医治经历、攻略主张或其他材料做出决议计划：
持方1. 持续运用阿司匹林
持方2. 停用阿司匹林
专家述评：为了协助读者进行临床决议计划，《新英格兰医学杂志》邀请了两位定见向左的专家进行了简略述评，依据不同的专家述评和上述患者病史材料，你会作何决议计划?
专家述评1：(专家介绍：爱尔兰国立大学，国家心血管健康与疾病防备研讨所，John W.McEvoy, M.B., B.Ch, M.H.S.) 主张持续运用阿司匹林。
公平地说，阿司匹林在心血管疾病的初级防备位置现已越来越难以撼动，尤其是在近期的三个临床实验成果出来之后[1-3]。可是，我依然以为，在某些情况下，引荐运用阿司匹林仍需弥补满足的循证医学依据[4]。
首要，包含近期宣布的几个临床实验数据在内的悉数数据的荟萃剖析研讨提醒：低剂量阿司匹林削减非致死性心梗和非致死性心血管疾病的发病率[5,6]。有些人以为，近期的临床研讨标明运用阿司匹林关于非致死性心梗获益的依据有所削减[6]，可是我以为这与心肌梗死的确诊规范和生物学标志物的敏感性发作了根本性改动有关。在既往的一些临床实验中，心梗的确诊依托心电图和敏感性不高的生物学标志物（比方肌酸激酶），受试者被随机分配至阿司匹林组，最终成果显现心肌梗死发作率的明显下降；因为这类临床实验中发作的心梗很有或许是面积较大的类型，因而，这一类临床实验的依据强度更大。可是，近期的一些临床实验运用的是敏感性更好的生物学标志物如肌钙蛋白，此类心梗一般仅是心肌受损而不是动脉粥样硬化斑块撕裂导致的I型心梗，而后者运用阿司匹林更有获益。此外，2018年的一些临床研讨显现[1-3]，阿司匹林的依从性欠安（在60%-70%之间），有适当数量进入阿司匹林组的受试者与安慰剂组或许既往运用者组有穿插[2]；即使如此，依据假定，依然能够证明与未运用匹林比较，运用阿司匹林组非致死性心梗的发作率明显下降。
那与逝世相关的结尾事情呢？尽管现在的研讨显现防备性运用阿司匹林并不能下降致死性心血管疾病或许逝世的发作率（请留意，即使是ASPREE研讨，也从来没有依据证明它会添加病死率[1]），咱们有必要考虑的是现在心梗的病死率现已急剧下降[7]，假如只做短期随访，近期宣布的一些研讨还缺乏以用来点评阿司匹林与疾病病死率方面的联系；并且，随访时刻缺乏的临床研讨更无法评价心梗后期的一些并发症如潜伏期较长、需求10年乃至更长长时刻随访的缺血性心肌病等[8]。
假定上述患者因为服用辛伐他汀而血脂水平正常，那么这位72岁男性的10年心血管病危险是20%-25%。尽管ASPREE临床研讨显现关于70岁以上的晚年人，运用阿司匹林作为一级防备没有整体获益；可是我不以为该患者的年纪能够扫除阿司匹林的运用，因为整体的文献材料并不支撑跟着年纪的添加，需求调整低剂量阿司匹林运用[6,9]。因而，关于这位患者而言，主张他持续运用阿司匹林作为一级防备。但需求留意以下几点：坚持服用，不行停停用用，每年要进行心血管病危险评价。关于下一年罹患心血管疾病危险最大的患者和经过一番权衡后决议持续运用低剂量阿司匹林的患者，我主张持续服用阿司匹林。关于那些有潜在的非心血管疾病或许的或许心血管疾病发作概率相对较低的，我以为有必要从头评价阿司匹林作为一级防备运用的必要性。
专家述评2：(专家介绍：挪威奥斯陆大学乌列瓦尔医院心血管内科，Sigrun Halvorsen，MD，Ph D.)
在决议这位患者是否需求持续服用阿司匹林之前，首要要清晰的一个问题是阿司匹林在疾病防备中的效果。答复这个问题并不简略。阿司匹林作为一级防备心血管疾病的获益是中等的，并且该效果会被其带来的消化道大出血所抵消[10]。欧洲心脏病学会不引荐抗血小板药物用于非清晰心脏病患者[11]，美国疾病防备服务工作小组主张依据年纪和10年心血管病危险发动阿司匹林的医治[12]。2019的美国心脏病协会攻略发布，关于阿司匹林的一级防备运用有了愈加严厉的规则[4]。美国的上述改动是依据2018年宣布的有关阿司匹林作为一级防备的三个临床实验[2,3,13]。其间两个实验研讨标明与安慰剂比较，阿司匹林并没有下降大的心血管事情的发作危险[2,13]，并且，三个研讨都标明阿司匹林添加了消化道大出血的危险。相关荟萃剖析显现阿司匹林作为一级防备心血管疾病的获益是中等的，并且被其带来的消化道大出血所抵消（心血管事情的肯定分下降0.38%，大出血危险添加0.47%）[5]。
这位患者72岁，生活方式健康，可是因为有高血压和高脂血症，他的心血管疾病危险添加。尽管咱们不知道他的血脂水平，可是他的心血管疾病危险估量在20%以上。依据攻略，心血管疾病高危险的患者运用阿司匹林获益最大。可是最近的荟萃剖析显现[5]，无论是低危险仍是高危险人群，阿司匹林与下降心血管危险相关，但也与大出血发作率添加相关。
ASPREE实验随机归入的患者的中位年纪是74岁，在此实验之前，很少有晚年患者归入实验研讨[13]。在这个研讨中，与安慰剂比较，阿司匹林并没有下降心血管疾病的发作率，反而添加了大出血发作的概率。依据这项研讨，这位患者持续运用阿司匹林没有获益，反而有害。
一起咱们也应该考虑到患者的主意。这位患者十分惧怕中风，因而为了防备中风，他或许乐意接受出血危险。可是，阿司匹林能够防备中风吗？研讨显现阿司匹林能够下降非致死性心梗和缺血性中风，可是关于整体的中风（缺血性加上出血性）概率简直没有效果。已然，阿司匹林或许添加颅内出血的危险，我主张不要持续运用阿司匹林，应该重视经过降压降脂和改进生活方式来防备中风。
还有其他能够影响咱们决议计划的要素吗？他的外痔出血，在运用阿司匹林期间自行中止，这一点简直不影响咱们的决议计划。可是假如这个出血是一个消化道大出血，那么则更支撑停用阿司匹林。
综上，假如这个患者是我的患者，我主张他停用阿司匹林。关于这位晚年人，运用阿司匹林的肯定获益有限，即使有，也是伴跟着大出血危险的添加的。
那么，问题来了，你的挑选是……
（ N Engl J Med 2019；380：1967-1970）
参考文献：
1. McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR,et al. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. NEngl J Med 2018;379:1499-1508.
2. Gaziano JM, Brotons C,Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular eventsin patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised,double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;392:1036-1046.
3. The ASCEND Study CollaborativeGroup. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetesmellitus. N Engl J Med 2018;379:1529-1539.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, AlbertMA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovasculardisease: a report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019March 17 (Epub ahead of print).
5. Zheng SL, Roddick AJ.Association of aspirin use for primary prevention with cardiovascular eventsand bleeding events: a systematic review and meta-analysis. JAMA2019;321:277-287.
6. Mahmoud AN, Gad MM, Elgendy AY,Elgendy IY, Bavry AA. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention ofcardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis ofrandomized controlled trials. Eur Heart J 2019;40:607-617.
7. Rosamond WD, Chambless LE, HeissG, et al. Twenty-two-year trends in incidence of myocardial infarction,coronary heart disease mortality, and case fatality in 4 US communities,1987-2008. Circulation 2012;125:1848-1857.
8. Devereaux PJ, Anderson DR,Gardner MJ, et al. Differences between perspectives of physicians and patientson anticoagulation in patients with atrial fibrillation: observational study.BMJ 2001;323:1218-1222.
9. Guirguis-Blake JM, Evans CV,Senger CA, O’Connor EA, Whitlock EP. Aspirin for the primary prevention ofcardiovascular events: a systematic evidence review for the U.S. PreventiveServices Task Force. Ann Intern Med 2016;164:804-813.
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12. Bibbins-Domingo K, U.S.Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention ofcardiovascular disease and colorectal cancer: U.S. Preventive Services TaskForce recommendation statement. Ann Intern Med 2016;164:836-845.
13. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL,et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthyelderly. N Engl J Med 2018;379:1509-1518.
翻译并供稿：浙大二院世界保健中心/全科医学科 毛玲娜
修改：袁好汉
审阅：童钰铃
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