原标题：Boys，捂好你的前列腺
2011年，美国约有24万新发男性前列腺癌患者，其间13万人做了前列腺全切手术。
来历：临床研讨与循证医学
2011年，美国约有24万新发男性前列腺癌患者，其间13万人做了前列腺全切手术，永久失去了这个从前代表他们雄性特征的器官。可是，渐渐的变多的依据显现：绝大大都人的切除是不必要的。
曩昔20年间美国前列腺癌发病和前列腺全切手术人数剧增，都缘于一个叫做PSA的东西，当年一个非常火爆的科学发现。PSA的全名叫前列腺特异抗原（Prostate Specific Antigen, PSA）。1970年Ablin在前列腺中发现PSA[1]，1980年有人发现血液中也存在PSA，并且前列腺癌患者血液中PSA显着高于正常人，由此以为PSA可拿来查看是否患有前列腺癌。
癌症从前是一个令人恐怖的疾病，癌症确诊简直等于逝世宣判。因而，医学干流以为，抵挡癌症最好的办法便是尽早抓住它，早发现、早医治，把它消除在萌发之中。这好像是一个不言自明的道理。
一滴血能够查出癌症，使早确诊早医治成为方便快捷的实践，这是控癌史上罕见的振奋人心的音讯。因而，PSA一夜成名，创始了用血液查看癌症的先河，并在1980年代后期拉开了轰轰烈烈的前列腺筛查大潮的前奏。1994年美国FDA正式同意PSA用于前列腺癌筛查，美国每年大约有3千万男性做了PSA查看，仅政府每年为此买单就高达30亿美元[2]。
大潮之下，其他说法都是异端。
确实，PSA筛查看似是一个非常值得追逐的功业。据估量，美国男性终身患上前列腺癌的时机是16%，挺吓人的一个数字。可是，这个16%的份额，仍是大大轻视了前列腺癌这个疾病的张狂程度。
多项研讨显现，把死于意外（如事故）的男性的前列腺做成病理切片，在显微镜下看是否有癌症，发现前列腺癌非常常见。例如，美国底特律一项研讨发现，20～29岁男性带着前列腺癌的份额为8%，30～39岁为31%，40～49岁为37%，50～59岁为44%，60～69为65%，70～79岁为83%[3]。换言之，一个男性毕生患上前列腺癌的概率简直是百分之百——一个男人无法逃脱的命运。
可是，理论上讲，假如这些人必定死于意外，那么，提早查出和医治这些细小的没有症状的癌症是没有含义的，因为这些癌症终身都不会给他们惹出任何费事。假如死于意外的人群与一般人群不同不是很大，这些百分比就代表着人群中带癌的份额，即一般健康人群中可检出的癌症池子的巨细。
明显，在无任何癌症症状且终究死于非癌症的人群中，检出癌症归于典型的过度确诊，即查出毕生不会招惹任何费事的疾病。即便一个带癌者终究死于这个癌症，也不等于提早查出来就必定更好，因为医治或许无用，或许对该患者无效。可是，咱们现在尚无法把这三种患者差异开来。
那么，一个男性终身死于前列腺癌的时机有多大呢？在美国大约是3%[4]。再假定别的1%左右的男性会因为前列腺癌发作症状或搬运而遭受病痛，但最终死于其他原因[4]。二者加起来，一个男性终身中发作可引起症状或逝世的前列腺癌的时机约为4%。
如前所述，在确诊前列腺癌的常见年龄段（60～69岁）的男性中，显微镜下可见的前列腺癌的带着率为65%，会招惹费事的前列腺癌约为4%。那么，大略估量90%以上的前列腺癌是不需求知道的，因为它们余生都不会引起症状或逝世。假如查了出来，便是过度确诊；假如医治了，便是过度医治。
可是，除非对每一个男性的前列腺进行完全翔实的活检，不然现在的办法还查不出大都实践现已存在的前列腺癌。这便是怎么回事美国一个男性终身被确诊前列腺癌的时机实践上只要16%，不是100%，乃至不到50%。换言之，100个男性终身中有16人会被确诊前列腺癌，而其间4人会因为前列腺癌而逝世或遭受病痛，别的12人既不会有任何症状，也不会死于这个癌症。这12人（相当于癌症患者总数的75%）就归于过度确诊，因为他们余生都不会因这个癌症感到不适或遭到任何损伤。依照这样计算，4个前列腺患者中就有3个是不需确诊的。同理，4个前列腺切除术中就有3个是不必要的。可是，假如前列腺全切在绝大大都患者中是无效的，那么，这个大略估量的3/4过度医治的份额远远低于实践的份额。这样的一个问题咱们下面再谈。
确实，在美国发现前列腺癌时的平均年龄为67岁，患者一般会再活14年，逝世时的平均年龄为81岁[5]。这和正常人的平均寿命没太大差异，并且绝大部分人最终是死于与前列腺癌无关的疾病。
2001年，美国50岁以上的男性75%都做过PSA查看，这使美国前列腺癌发病率飙升了1～2倍[5,6]。新发现的癌症绝大大都是前期较小的癌症，一半以上的患者切除了前列腺，许多还承受了高强度放射医治。该做的都做了，好像全部都好。
现实怎么呢？两类随机对照实验几十年的研讨成果，推翻了前列腺癌应该“早确诊早医治”这个水到渠成、不言自明的医学教条，一起也给许多其他癌症筛查蒙上了暗影。
假如你预备去做PSA查看，你会从中得益吗？答案是不能。2018年BMJ一篇体系总述[7]，总结了5个大型随机对照实验72万多人的研讨成果，发现PSA查看确实可发现一倍多的前列腺癌患者，但与无筛查（即调查性等候，watchful waiting）对照比较，PSA筛查组前列腺癌逝世率略有下降，但全死因逝世率没有下降，阐明其他死因抵消了筛检的优点，不支持筛查有用。
假如你现已查出前期前列腺癌，把前列腺切了，你会活的更长吗？答案仍是不能。美国一项731人的随机对照实验20年的随访成果显现[8]，与调查性等候组比较，前列腺全切组在前列腺癌和全死因逝世率上都没有统计学明显含义的差异，不支持全切术能够使患者活的更长的假定。
已然前列腺全切无效，那么简直一切的切除都是委屈的，尽管这么说有些肯定。
有人或许会以为这些研讨轻视了PSA筛查的作用。假如有用，又将怎样呢？达观的估量是，假如你去查看PSA，你有必要是千分之一的幸运者，才或许查出了癌症且被医治救了性命[7]。假如你现已查出前列腺癌，你有必要是二十五分之一的幸运者[8]，切除前列腺才或许会救你的性命。为什么说是达观的估量，因为有关成果或许没有统计学明显性，或许研讨间不一致，或许对全死因逝世没有影响。因而，还有待于未来研讨的进一步承认。
这样巨细的作用，PSA究竟查仍是不查？前列腺究竟切仍是不切？这是个难题。并且，在每1000个承受PSA查看的男性中，会有1人发作败血症住院，3人发作尿失禁，25人发作阳痿。To be or not to be? 四百多年前莎士比亚抛下的这样的一个问题，今天在医学许多范畴都显得分外得重要。
有人或许会讲查出癌症术后活了许多年的事例，其实不手术也或许同样会活得许多年。也有人会讲查出癌症术后很快就死了的事例，其实不手术也或许很快逝世。个案不能证明规则。假如这些特例能阐明问题，就不有必要进行慎重的科学研讨了。假如你不相信本文陈说的科学依据，那么，你便是在赌六合彩，赢是交了大运，输是大概率事情。
你说你仍是想碰碰命运，能够。可是，条件是在你解了上述这些信息之后。若还固执要做，你的病、你的钱、你的效果、你的副作用，你能够自己做主。这便是知情下的决议计划，但你还有必要为你的决议担任。切了前列腺是没有后悔药的，并且手术或许会引起阳痿、尿失禁、乃至逝世等损伤。
PSA筛查的大潮正在闭幕。2012年美国防备服务工作组（USPSTF）曾直言对立任何年龄段的PSA筛查[9]。PSA的发现者Robert Ablin教授曾2010年在《纽约时报》上写道[2]：PSA筛查是个极大的过错。我做梦也没想到，40年前自己的发现引起了这样一场利益驱动的、严峻的大众健康灾祸。更令人蒙羞的是，美国泌尿科学会还在持续引荐PSA筛查。筛仍是不筛，日益需求大众知情。
别的，本文谈的首要是PSA筛查出来前期患者，不适用于现已呈现症状的中后期患者。可是，一般来讲前，前列腺全切手术首要也是用于前期患者的医治。
可是，还有更过火的！例如，因为超声波和CT的免费筛查的惠民方针，1993～2011年的18年期间，韩国甲状腺癌的发病率增加了14倍[10]，而逝世率却改变不大，阐明绝大大都甲状腺癌患者都不会死于这个癌症，存在更严峻的过度确诊和过度医治。
有人戏弄地说，最快得癌的办法便是去查看。而新技术多归于富有人群的奢侈品，医学新技术也是如此，就像当年的放血摄生疗法。
可是，这并不是说一切癌症筛查都这么不尽人意。宫颈癌、乳腺癌、结直肠癌等癌症的筛查是相对有用的。可是，优点或许远远没有你幻想的那么大，你的命运也或许远远没有你幻想的那么好。以乳腺癌筛查为例[11]。在西方国家，7个随机对照实验60多万人的研讨成果显现，对2000个39-74岁的女人筛查10年，会多检出11例癌症，其间1例会因医治而延长生命，别的10例癌症毕生不会惹出费事，不会从医治中收益，可是许多承受了手术、放疗和化疗。任何想从乳腺癌筛查胜出（即检出癌症并医治救了命）的命运是二千分之一。许多西方国家都以为这是不划算的。
鉴于癌症过度确诊普遍存在的或许性，鉴于癌症筛检较差的本钱效益，鉴于医疗卫生费用的不断攀升，鉴于医患对立的广泛存在，一切癌症筛查都应该在被筛查者知情下慎重决议计划，防备对患者无益且浪费资源的过度确诊和过度医治。
简略的主张是：别没病找病，捂好你的前列腺。
文/香港中文大学流行病学教授 唐金陵
修改/ 袁金秋
参考文献
1. Rao AR，et al. The discovery of prostate-specific antigen. BJU International 2008;101: 5–10.
2. Albin R. The Great Prostate Mistake. The New York Times, MARCH 9, 2010.
3. Sakr WA，et al. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol 1996; 30: 138-44.
4. Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst 2010; 102: 605-13.
5. Hoffman RM. Screening for prostate cancer. N Engl J Med 2011; 365: 2013-9.
6. Welch HT, et al. Chapter 4: We look hard for prostate cancer: how screening make it clear that over-diagnosis exists in cancer. In: Welch HT, et al. Over-diagnosis: Making People Sick in Pursuit of Health. Boston: Beacon, 2011.
7. Ilic D, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2018; 362: k3519.
8. Wilt TJ, et al: Follow-up of prostatectomy versus observation for early prostate cancer. N Engl J Med 2017; 377: 132-142.
9. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012; 157: 120–34.
10. Ahn HS, et al. Korea’s thyroid-cancer “epidemic” – screening and overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371: 1765–7.
11. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. The Cochrane Library, 2013.
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