原标题：这一次，血流感染的源头在哪？
患者，女，68 岁，因「重复发热 2 周」于 2019-08-13 入我科。
患者入院前 2 周无显着诱因下呈现发热，伴畏寒寒战，一过性昏厥，无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰等症状，至当地医院就诊。
测体温 40.2℃，查血惯例：WBC 11.7*10 9 /L，N 94.6 %，CRP 200.2 mg/L，PCT 91.5 ng/ml，尿惯例：WBC1+，头颅 CT：两边脑室旁、半卵圆中心多发缺血堵塞灶，肺部 CT 未见显着反常，腹部 B 超：左肾囊肿伴囊壁钙化，考虑感染性发热。
予哌拉西林他唑巴坦针抗感染医治，08-02 血培育成果示 ESBL 阳性大肠埃希菌，哌拉西林他唑巴坦灵敏，但患者体温下降不显着，08-05 调整为比阿培南针抗感染，热峰较前下降，复查炎症目标好转。
08-10 复查血惯例：WBC 10.5*10 9 /L，N 86.6 %，CRP 39.7 mg/L，PCT 1.78 ng/ml，08-12 再次发热至 39.9℃，伴畏寒寒战，复查血惯例：WBC 11.1*10 9 /L，N 92.9 %，CRP 138.1 mg/L，PCT 0.74 ng/ml，为进一步诊治拟「大肠埃希菌败血症」收住入院。
患者既往 2 型糖尿病病史 1 年，近 1 月服用二甲双胍片，近期血糖操控一般。
查体：神志清，精力可。心肺无殊。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征 (-), 肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-), 双下肢无水肿，神经系统查体未见显着反常。
患者急性起病，毒血症状显着，但无显着定位症状，起病初期炎症目标显着升高，血培育 2 套 4 瓶均为 ESBL 阳性大肠埃希菌，血流感染确诊清晰，依据药敏选用灵敏抗菌药物医治，热峰有下降，炎症目标有好转，但体温仍有动摇，需求细心考虑继发二重感染、耐药菌感染、药物热、有部分病灶构成等原因。
入院后抽血培育 2 套，予美罗培南针 1 g q8 h 抗感染，考虑大肠埃希菌败血症从胆道、泌尿道、胃肠道、呼吸道侵略或许性最大，08-14 行肺部 CT 平扫：两肺可见淡漠渗出（图 1）。
图 1
全腹 CT 增强：左肾上极略低密度灶，巨细约 23 mm*21 mm，增强后中心部分无强化，周围中度强化，鸿沟欠清，肾脓肿首要考虑，肿瘤待排（图 2,3）。
图 2
图 3
08-16 行肾脏 MR 增强：左肾见一类圆形反常信号，巨细约 22*16 mm，内见分层信号，上层呈 T1 稍低信号 T2 稍高信号，基层呈 T1 稍高信号 T2 稍高信号，DWI 内基层显着高信号，增强扫描囊壁显着环形强化，囊内未见显着强化，考虑肾脓肿（图 4,5）。
图 4
图 5
患者增强 CT 和 MR 均提示肾脓肿，但入院后大剂量美罗培南针足阶段运用下仍继续高热，复查 CRP 下降不显着，复查血培育报答阴性，好像很难用这么小的脓肿解说。
考虑患者肺部 CT 较外院有动态改变，不能扫除肺部病变引起，但再次复查肺部 CT 示两肺淡漠渗出显着好转（图 6）。
图 6
为了进一步清晰肾脓肿的确诊，一起为了引流，扫除忌讳后于 08-19 行 B 超引导下肾脏病灶穿刺术，抽出 5 ml 血性液体，肉眼观不考虑脓液（图 7），患者的确诊好像陷入了困难，拟进一步完善查看。
图 7
可是穿刺后次日患者体温显着下降，复查血惯例：WBC 6.3*10 9 /L，N 69.4 %，CRP 61.6 mg/L，PCT 0.23 ng/ml，08-22 穿刺液细菌培育报答大肠埃希菌（2 CFU/样本），药敏成果与外院血培育共同，患者肾脓肿确诊清晰，继续美罗培南针抗感染医治。
08-26 复查血惯例：WBC 5.96*10 9 /L，N 66.1 %，CRP 6.8 mg/L，PCT 0.05 ng/ml，复查肾脏 B 超：左肾本质可见囊性团，切面巨细约 13 mm*11 mm，较前缩小。患者体温继续正常，予出院，嘱继续当地医院稳固抗感染医治 2 周。
评论
肾脏脓肿可并发于泌尿系统感染 (一般由肠杆菌科细菌引起) 或继发于血行播散感染 (大多数由金黄色葡萄球菌引起)，首要致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌。
肾脏脓肿的易感要素包含糖尿病、妊娠和泌尿道解剖反常 [1,2]。本例患者有糖尿病根底，外院尿惯例白细胞反常，考虑并发于尿源性感染或许性最大。
肾脏脓肿的医治方法首要有药物医治、穿刺引流和手术医治三种方法，其间抗菌药物医治是最根底的医治。
肾脏脓肿的引流指征取决于脓肿巨细，脓肿直径<5 cm，一般挑选内科抗菌药物医治，假如医治数日后患者依然存在临床症状和印象学体现，可考虑进行为皮穿刺引流；若脓肿>5 cm，应采取经皮穿刺引流联合抗菌药物医治，推荐在整个引流期间及引流完成后继续进行抗菌药物医治，总阶段至少为 2-3 周。
假如抗菌药物和穿刺引流不能成功医治脓肿或泌尿道有解剖反常，或许需求手术干涉 [3,4]。
参考文献
[1] Yen DH, Hu SC, Tsai J, et al. Renal abscess: early diagnosis and treatment.Am J Emerg Med, 1999,17(2):192-197.
[2] Liu XQ, Wang CC, Liu YB. Renal and perinephric abscesses in West China Hospital: 10-year retrospective-deive study. World J Nephrol, 2016,5(1):108-114.
[3] Coelho RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, et al. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65 consecutive cases. World J Surg, 2007,31(2):431-436.
[4] Lee SH, Jung HJ, Mah SY, et al. Renal abscesses measuring 5 cm or less: outcome of medical treatment without therapeutic drainage. Yonsei Med J, 2010,51(4):569-573.
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| 继发性高血压 | TINU
首发 | 感染时刻
修改 | 徐德宇
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