原标题：医保方针问答（二） | 一图读懂医保待遇及报销
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┃来历：我国医疗稳妥
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医保方针问答（二）
一 图 读 懂 医 保 待 遇 及 报 销
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为了让广阔参保人更直观、快捷地了解医保方针，我国医疗稳妥（ID:zgylbxzzs）在国家医保局的指导下，结合日前发布的《医保方针问答手册》内容编写了一图读懂系列，共11篇30个大问题，涵盖了手册的悉数内容，并做出恰当拓宽延伸。欢迎我们结合自己的实在的状况，“对号入座”处理自身在参保和享用待遇过程中遇到的难题。
1、参与医保后，参保人能够享用怎样的报销待遇？
答：从全国整体状况看， 住院确保方面，员工医保和居民医保方针规模内住院费用报销份额别离到达 80% 左右和 70% 左右，统筹基金年最高付出限额别离到达当地员工年平均薪酬或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。 门诊确保方面，员工医保和居民医保遍及展开了门诊慢性病（特别疾病）确保，居民医保还遍及展开了门诊费用统筹。
2、医保能够报销哪些医疗费用？
答：正常的状况下，医保费用的报销遵从这几条规矩，只需在这些规矩的规模内的医疗费用都是能够报销的：
正常享用待遇期内（医保没断缴）；
在定点医疗机构就医；
契合“三个目录”规模；
在起付线以上和封顶线之内。
而相对的，在规矩外的费用就不能够报销。
3、什么是医保的“三个目录”？
答：因为医保基金有限，不可能掩盖一切的医疗需求，因此为确保参保人员的根本医疗用药需求，合理操控医疗费用开销，规范根本医疗稳妥用药、医治等方面的办理，确保根本医疗稳妥制度的健康运转，医疗确保部分规则了根本医疗稳妥对药品、医治项目和医疗服务设施的报销规模，俗称“三个目录”。 参保人员运用药品、发作医治项目或运用医疗服务设施发作的费用，假如归于“三个目录”内的，能够按规则进行报销；不归于“三个目录”内的，医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。现在常见病、多发病的首要医治用药都已归入目录。
医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”，两个分类的药品在核算报销金额时，归入报销规模的份额也不同
医保药品目录内的 甲类药品是临床医治必需、运用广泛、效果好，同类药品中价格低的药品。参保人运用这类药品时， 能够全额归入报销规模，按规则份额报销。 乙类药品是可供临床医治挑选运用、效果好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人运用乙类药品时， 要先按份额（各地不同）扣除必定的个人自付费用后，将余下费用再归入报销规模，按规则份额报销。
4、什么是“起付线”和“封顶线”？
起付线指的是医保基金的起付规范，参保人员在定点医疗机构实践发作的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承当起付规范以下的费用，起付规范以上的部分再由医保基金按规则、按份额报销。根据区域、医疗机构、门诊或住院等状况的不同，起付线规范也各不相同，从几百元到一千多元不等。
封顶线指的是医保基金的最高付出限额，也便是参保人在一个年度内累计能从医保基金取得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人能够终究靠参与弥补医疗稳妥、商业医疗稳妥等办法处理。
5、怎么核算医保报销金额？
答：参保人就医后，发作了药品、医治等费用，其间药品又包含甲类药品和乙类药品，那么报销的办法是：乙类药扣除自付后的费用，加上甲类药悉数费用，再加上医治等费用中契合医保规则的费用，可用于累计参保人当年的起付线。关于超越起付线、未达封顶线的费用，根据患者本人参保类型、就医医院等级等按规则份额报销。
比方——
假定城镇员工老郭某次就医住院发作了医保目录规模内的医治等费用 2000 元，甲类药品费用 3000 元，乙类药品费用 5000 元，乙类药品的自付份额是 10%，当地起付线是 1300 元，本次就医的费用未超越封顶线，城镇员工医保在该等级医院的报销份额为 80%。那么报销办法是：
甲类药悉数费用 3000 元，加大将乙类药品扣除自付外的其他费用 4500 元（乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元），再加上契合医保规则的医治等费用 2000 元，算计 9500 元。扣除 1300 元的起付线，归入报销规模的费用是 8200 元。则本次老郭的医疗费用，医保能够报销 8200*80%=6560 元，老郭需求自己承当 3440 元（起付线 1300 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保方针规模内按份额由个人担负的 1640 元）。
6、居民医保参保人的医保报销费用，假如超出医保封顶线的费用怎么办？
答：超越根本医保封顶线的部分，可根据实践医疗费用担负状况，归入城乡居民大病稳妥规模。大病稳妥是根本医疗确保制度的拓宽和延伸，首要对大病患者高额医疗费用在根本医保付出基础上再给予进一步付出。 对参保居民经根本医保付出后，超出大病稳妥起付线的费用，按规则归入大病稳妥付出规模。
现在来看，大病稳妥方针规模内费用付出份额到达 50% 以上，而且确保水平在进一步进步，2019 年《政府作业报告》清晰“下降并一致大病稳妥起付线”“报销份额由 50% 进步到 60%”。2019 年 4 月国家医保局联合财政部印发《关于做好 2019 年城乡居民根本医疗确保作业的告诉》，也清晰起付线下降至上一年度居民人均可支配收入的 50%，一起要求进一步加大对贫困人口的付出歪斜力度，贫困人口起付线下降 50%，付出份额进步 5个百分点，并全面撤销建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用担负。
假如参保人是贫困人口或低保目标，还能够请求取得相应医疗救助。
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