3月23日，我所在的美国东部波士顿地区下了一场大雪，这回暖又寒的天气跟内心对疫情的感受很相似：国内疫情刚好转，身边疫情却又如此紧张。
因为在传染病研究中心工作，我们中心很早就开始了防疫措施，所以这是我在家办公的第三周。
然而，今天却是波士顿所属的马塞诸塞州官方宣布“全民非必要职业在家工作” （non-essential workers）的第一天。
目前为止，美国50个州，也只有19个州宣布了这个规定[1]。
是美国的疫情不严重吗？当然不是！美国已经连续五天确诊人数每天超过1万人，总确诊人数已超过10万人，死亡1700多例[1]。3月26日，美国总确诊数已经赶超中国，跃居第一位，但这还远远不是美国疫情的全貌。
全球健康安全指数（Global Health Security Index）曾对每个国家的大流行防备等级进行评级，美国得分是83.5分，在所有评级的195个国家里是最高分 （满足一下读者们在这里会有的好奇心：中国48.2分，排名第51位）[2]。
“富有、强大、极其发达”，拥有这些形容词的美国，一度被认为是“世界上疫情防备理应最完备的国家”。
但这种幻想却在新冠疫情面前破灭了 —— 新冠病毒先后在中国及其他几个国家和地区引起了疫情大暴发，美国提前数月得到了预警。但当美国在面对新型冠状病毒的考验时，却还是失败了[3]。
问题到底在哪里呢？为啥不采取强力隔离措施？
民众为啥不佩戴口罩？为什么疯狂抢购厕纸（抗疫？）又出门正常活动？
今天，我想从我亲身接触到的科学研究、群体文化及观念等几个角度来解读美国疫情，以及这些谜一般的防控操作。
检测篇：
为什么美国检测能力低得出奇？
正如我之前在《196个国家和地区新冠大流行！为什么说世界可能浪费了中国争取的时间？》一文中提到的，大规模病毒检测和病例隔离是有效的早期防控手段，这在中国、新加坡和韩国都看到明显的效果。
而美国却在病毒检测这件事上，匪夷所思的浪费了很多宝贵时间。
早在1月21日，美国华盛顿州西雅图就确诊了第一例输入性病例[4]。然而，直到3月8日，整整47天，美国总共检测了1707次 （这不是阳性数，是检测的总次数），甚至远远低于中国广东一个省的检测次数（截止2月28日，广东省检测了32万次）。
美国这样的检测能力，根本没有很好的方法捕捉到疫情的发展的新趋势。
图1. 各个国家或地区检测总次数及平均次数对比[5].
（作者翻译）
作为一个“大流行防备等级最高的国家”，为什么美国的检测力这么弱呢？
有四个方面的原因：
a) 早期检测标准太窄。美国早期对“谁能得到检测”有很不合理的规定。检测标准是要有临床症状，并且有过去14天在武汉（后来扩展为中国所有地区，再后来扩展到包括韩国、伊朗及意大利）的旅居史。这两条检测标准，导致很多早期有轻微症状的输入病例不会被隔离，疾病很快在人群中悄悄传播着；其次，这样检测也不能捕捉到从其他几个国家输入的病例，更不可能监测到社区传播现象。社区传播是指输入病例之外的社区人群内的疾病传播，当社区传播到达某些特定的程度后，防控就会很难。
b) 检测试剂盒有问题、供应紧缺。美国疾病控制中心（CDC）第一批研制的试剂盒是有问题的，试剂盒的阴性对照无效，就会导致测不出准确的结果，甚至无法使用。这个试剂盒的问题，使整个2月份的检测能力几乎为零[6]。
c) 有检测权限的实验室和技术人员太少。有检测权限的实验室需要得到美国食品药品监督管理局（FDA）下的紧急使用授权部门（Emergency Use Authorizations, EUA）授权之后，才有权对病毒样本进行仔细的检测[7]。尽管FDA对病毒检测监管在很多时候是必要的，但早期得到授权的实验室非常有限，其他有病毒检测设备和资质的实验室需要经过很繁琐的审批过程，这就浪费了很多时间。尽管在3月初，这些标准有所放宽，但距离第一例病例输入后已经过去8周了，很多没有正真获得检测的社区传播已经在发生。
d) 检测物资储备不足。到了三月份，既然检测标准放宽、试剂盒的瑕疵也得到了矫正、很多新的实验室也加入了病毒检测的大军，检测能力总该变好了吧？是的，变好了很多，但很多州的检测力依然薄弱。这时，很大的一个限制条件是检测物资的短缺——其中，最短缺的是鼻拭子采样用的棉签。对，就是这种平时绝不会短缺的棉签，在大流行面前，也面临着供应的严重不足。大流行是一个数量等级完全不同的疾病概念。
美国检测力有限的问题，我所在的实验室也有目共睹。
以我所在的麻省为例，从1月末的第一例输入病例，到3月6日，整个麻省总共检测了不到200人。
2月底，因为一个商业会议（Biogen会议，就是前段时间开除“北京黎女士”的公司）导致多人感染，他们四处找医院要求检测病毒，得到的回答还是“不符合检测标准”（当时的检测标准依然是“要有中国、韩国、伊朗及意大利旅居史”）。
但最终，对这个会议的参会人员进行集中检测后，发现60%以上的人已经被感染了。
发生这场聚集性疫情后， 麻省依然每天只有100个左右的检测试剂盒，得到审批、可以检测病毒的实验室只有一两家。
直到3月12日，由哈佛和麻省理工大学联合博德研究所（Broad Institute）跟我们中心的教授一起努力提高检测力，直到近日，检测力才达到1000-2000次/天[8]。但由于采样棉签紧缺，检测力依然较低。
由于上面的种种原因，导致病毒检测能力低下，使美国错过了早期防疫、把疫情控制到最低的宝贵时间。
而与美国同时出现第一例输入病例的韩国，却因为早检测早防控，目前已经有了很好的防控效果。
在美国，目前检测力最高的是纽约州，这也就是为什么纽约州“看起来疫情最糟糕”。但美国很多地方可能已经跟纽约州一样了，只是检测力依然非常不足，很多人还在“等候名单”（waiting-list）上。
所以，这次疫情，美国跟中国不一样的地方可能在于：中国只有一个武汉，而美国可能已经有很多个纽约。
防控篇：
“我行我素”的防控又是为何？
当美国逐渐增加检测，确诊人数开始增多，特别是世界卫生组织在3月11日宣布大流行之后，美国开始进行防控。
很多人都觉得这防控操作也是看不太懂：
为啥不全民采取强力隔离措施？为啥不关闭所有的学校？为什么民众不佩戴口罩？为什么疯狂抢购厕纸又出门正常活动？
理解这些现象，要从两个方面入手：
1）美国（the United States，名字直译就是“州联合”）不是一个传统意义上的国家，而是各州有自己独立的行政体系，所以防控手段也是各州级别执行。
2）疾病的防控措施跟人们的文化和行为背景息息相关，当人们对一个措施/行为不认同的时候，就很难利用此措施开展防控行动，哪怕它被证实是有效的。
目前，联邦政府的政策很微弱，起不到关键作用[9]。但美国各个州，并不是依靠联邦政府的统一行动，而是独自行动，所以处在不同的防控阶段。每个州的检测能力参差不齐，每个地方政府对疫情的认知不一致，那么采取的行动就很不一样。
其中，“模范州”当属纽约州，纽约州最早要求放弃CDC的瑕疵试剂盒、采用自己州实验室开发的试剂盒，进行大范围检测；早隔离，早治疗；要求非必要工作岗位的人 (non-essential workers) 全部在家工作，减少社交和聚会；并且根据传染病模型预算的病例数，在提前大批筹集医护防护设备、增加床位以及购买治疗设备来应对疾病暴发高峰[10]。
目前，纽约州在大部分地区资源严重短缺的情况下，能够全力采购和分发上百万N95口罩、手套及15万件防护衣给各级医护人员[11]，这是其他州根本做不到的事情。比如目前医疗系统防护等级较低的马塞诸塞州医护防护设备极其短缺，我所在的波士顿已有上百医护人员感染。
所以总的来说，分散的管理体制，在疫情防控方面可能是不利的；但面对不作为的或领导力薄弱的联邦政府（抗疫物资储备和采购力都极低），州层面的防控或许能发挥较大的作用。
再者，因为文化背景以及防疫教育不到位的缘故，美国民众在疫情面前，并没有选择去做被证实有效的防控措施，甚至做出了滑稽的事情。
美国民众是个体化观念（individual-first）比较突出的群体[12]。再加上美国的政治形态，政府很难做到下令要每个人呆在家里去防控疫情，因为这干涉了个人自由的权利，所以只能建议保持社交距离和减少聚会，也就是所谓的“软封锁”（soft lockdown）。
但因为对疫情的不重视，以及民众对疫情认知不到位（这是缺少健康教育的原因），人们的服从性在最初的时候是很低的。
比如，当学校为了防疫关闭后，有很多学生用大量的时间举办各种聚会；政府建议居家隔离的时候，很多人跑去沙滩上晒日光浴，拥挤的人群让所谓的“居家隔离”防控很难起到作用，等等。
图2. 家附近公园的公告牌：在公园散步、跑步要保持6英尺（约1.8米）的距离。
（作者3月23日拍摄于波士顿）
为什么美国不建议民众“戴口罩”呢？
首先，相比于亚洲文化，欧美对佩戴口罩一直都不热情。在加上 CDC的防控建议里，只推荐生病的人或者密切照顾生病的人才需要佩戴口罩[13]，所以人们对口罩的防护意识并没有很深入。
而在中国，很多人本身就有冬季佩戴口罩对抗雾霾的习惯，再加上媒体大力宣传“不戴口罩可能感染新冠”的危害，所以对于配备和佩戴口罩防控病毒，是非常容易接受的。
另外，美国的口罩供应从很早就开始短缺，现在更是集中精力去供应医疗系统内部的口罩需求。
所以，即便推荐佩戴口罩，普通民众也很难买到口罩，也由此便不再推荐，但并不代表这是合理的。
在大流行宣布前后，美国还出现了抢购厕纸的现象，令人十分不解。
这看似很滑稽，其实是在未知的恐慌下引起的连锁反应。
在这里，“恐慌”是引起抢购行为的根本原因——因为担心别人抢完了、自己需要也买不到，所以很多人会选择囤购。然而本身没问题的供应链，却因为抢购造成“有人已经囤了好几年的厕纸，而其他人高价也买不到”的局面。
这不是抗疫的行为，只是恐慌的副作用。
但从另一方面来看，囤购或许是民众开始重视疫情的一个表现。在购买食品上，能够稍微囤购一些，就能减少出门和聚会。
总体来说，美国目前的防控措施依然比较松散、参差不齐。但民众意识在逐渐提升，抗疫的配合度也在提升。
图3. 超市近期空缺的货架。
（作者3月15日拍摄于波士顿）
预测篇：
这是一个长期战
处在美东最大爆发中心的边缘，我看到的是美国早期防控的失败——没有检测力，没有防控预案，没有全民教育，没有抗疫物资储备。
在没有疫苗的情况下，新型冠状病毒在各国按其自然规律发展，没有好的防控措施，就毫无意外会出现严重的流行和暴发。
所以，没有早期防控的美国，面临的是一个更持久的疫情。
我们在未来的一段时间，可能会看到更多的确诊病例，看到因医疗系统不能承载这么多病人而出现的大量死亡。
但唯有尽早采取有力防控和资源筹备，才能减少生命和经济的损失，才能尽快重回正轨。衷心希望，美国不是下一个武汉或意大利，同时其他世界各国也能尽早准备防控疫情，以避开那万千家庭无法承载的痛。
参考文献
[1]美国实时疫情数据：https://coronavirus.1point3acres.com/zh
[2] 全球健康安全指数网站对各个国家大流行防备等级评级：美国在195个国家里排第一。https:///health/archive/2020/03/how-will-coronavirus-end/608719/
[4]1月21日，美国确诊第一例输入病例。https:///here-s-how-many-coronavirus-tests-per-capita-have-been-completed
[6]《科学杂志》关于美国检测力低下的评价：https://monhealth/2020/03/17/broad-institute-covid-19-testing
[9]联邦政府防控失败: https:///2020/03/13/opinion/corona-virus-trump-susan-rice.html
[10]纽约州的防控：https:///ideas/archive/2020/03/we-need-isolate-ourselves-during-coronavirus-outbreak/607840/
[13]美国疾病控制中心只推荐生病的人佩戴口罩：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/prevention.html
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